Концепція розвитку охорони здоров’я: обговорення триває

У системі охорони здоров’я деструктивні процеси переважають над конструктивними... Головна проблема  - відсутність забезпечення конституційних гарантій, коли на ситуацію можна впливати законними шляхами... 

Наприкінці минулого року в Києві відбулося засідання круглого столу Дорадчої ради при Комітеті Верховної Ради (ВР) України з питань охорони здоров’я (далі — Дорадча рада) на тему «Громадське обговорення концепцій розвитку охорони здоров’я». Активну участь у проведенні заходу взяли представники медичної громадськості, юристи, науковці та управлінці галузі, які входять до складу Дорадчої ради, серед них були і представники правління Аптечної професійної асоціації України.  

Відкриваючи круглий стіл, заступник керівника секретаріату Комітету ВР з питань охорони здоров’я Олег Виноградов зазначив, що цій зустрічі передувала значна підготовча робота. Було проведено засідання центрального дорадчого органу Дорадчої ради, під час якого учасники дійшли єдиної думки про те, що реформування галузі охорони здоров’я в Україні необхідно розпочинати саме з розробки концепції, в котрій будуть сформульовані нагальні проблеми останньої та окреслені основні напрямки їх вирішення. В основу концепції, на думку доповідача, потрібно покласти такі 3 моделі: фінансування, управління та економічно-правового забезпечення галузі охорони здоров’я України, варіанти яких і були розглянуті під час засідання круглого столу та відображені в його рішенні.

Секретар сектору надання медичної допомоги, головний лікар шкірно-венерологічного диспансеру № 1 Дніпровського району м. Києва, голова Київської міської організації роботодавців у галузі охорони здоров’я Володимир Симоненко підкреслив, що головним питанням, яке необхідно вирішити для успішного розвитку галузі охорони здоров’я України, є фінансове. При цьому змін потребують як розміри фінансування (вони вочевидь недостатні), так і те, яким чином ці кошти розподіляються. Зі всіх моделей, що існують в галузі охороні здоров’я різних країн світу, для України найбільше підходить бюджетно-страхова, при якій фінансування здійснюється з різних джерел.

Важливим також є питання про розподіл відповідальності, при якій лікар відповідає за якість медичної допомоги, за здоров’я пацієнта — сам пацієнт, а за охорону здоров’я в державі і здоров’я нації — держава. При цьому обсяг відповідальності лікаря не може перевищувати розмір фінансування його роботи, держава і суспільство не мають права вимагати від медичних працівників непрофінансованої медичної допомоги.

Важливим також є питання про організацію надання медичної допомоги, тобто правила взаємовідносин між усіма учасниками цього процесу, головними з яких є пацієнт (замовник) і медичний працівник (надавець), а держава в особі судової системи повинна виступати арбітром. В ньому також мають брати участь організації захисту прав пацієнтів, медичні громадські організації і Дорадча рада, яка об’єднує всіх його учасників. Головним замовником медичної допомоги (послуги) є пацієнт, і він має право визначати, до якого лікаря звертатися. Головний замовник може фінансувати медичну послугу, що надається, через уповноважений ним орган, державні установи, страхові компанії чи безпосередньо. На думку працівників сектору надання медичної допомоги, пацієнт також має право вимагати відшкодування заподіяної шкоди, якщо послуга, яку він отримав, була ним оплачена, але не може вимагати відшкодування, якщо шкода була завдана під час надання невідкладної допомоги заради його спасіння, і її неможливо було уникнути.

Головний надавець медичної допомоги (медичний працівник) зобов’язаний надавати її виключно в межах оплати. Було вказано на необхідність розробити перелік випадків, при яких лікар може відмовити в наданні медичної допомоги. Головний надавець повинен мати право за визначених обставин вимагати від замовника (пацієнта) відшкодування заподіяної йому шкоди.

Медичні громадські організації розробляють правила взаємодії, законопроекти, підзаконні нормативні акти, стандарти, протоколи тощо, погоджують програми страхування, розробляють етичні та деонтологічні норми поведінки медичних працівників, контролюють їх дотримання, захищають професійні, економічні та соціальні інтереси надавців медичних послуг, співпрацюють з організаціями захисту прав пацієнтів. Щодо останніх, в них можуть бути подібні функції.

Держава має створювати умови для цивілізованих стосунків між головними учасниками процесу надання медичної допомоги, при цьому не втручатися в нього, також вона затверджує правила гри, враховуючи позиції всіх учасників вищезазначеного процесу, виконує функції арбітра при вирішенні спорів між ними із залученням їх уповноважених представників.

Все це, на думку представників сектору, має бути основою, на якій створюватиметься законодавство, що регулюватиме взаємовідносини між учасниками процесу надання медичної допомоги.

Таким чином, за бюджетно-страхової моделі фінансування галузі охорони здоров’я мінімізуються повноваження держави в управлінні процесом надання медичної допомоги і передаються головним учасникам процесу: пацієнтам, медичним працівникам та громадським організаціям.

 Олег Мусій, голова громадської ради при МОЗ України, віце-президент Світової федерації українських лікарських товариств, президент Українського лікарського товариства, голова сектору законодавчих ініціатив Дорадчої ради, зазначив, що його доповідь — лише бачення концепції частиною представників медичної громадськості, та висловив сподівання на допомогу і критичні зауваження з боку присутніх, які будуть обов’язково враховані.

На думку представників сектору законодавчих ініціатив, концепція повинна ґрунтуватися на 4 основних та багатьох додаткових принципах. Перший з основних — зміна моделі фінансування галузі з бюджетної, яка існує сьогодні, на бюджетно-страхову. Необхідно визначити, яку частку в загальному обсязі коштів, що витрачаються на охорону здоров’я, складатиме бюджетне фінансування, яку — загальнообов’язкове медичне страхування, а яку — добровільне медичне страхування. Другий — зміна існуючої моделі управління охороною здоров’я. Сьогодні єдиним керівним органом у цій галузі (монопольним) є МОЗ України. Цю командно-адміністративну модель управління необхідно змінити на вже існуючу в багатьох країнах світу суспільно-адміністративну або громадсько-адміністративну, за якої частина повноважень держави передається професійним самоврядним організаціям. В першу чергу це мають бути самоврядні організації лікарів, до яких згодом приєднаються аналогічні професійні об’єднання медичних сестер, фармацевтів, медичних психологів та інших фахівців, які працюють в цій галузі. Крім того, в галузі охорони здоров’я до управління необхідно залучати громадські організації як медичних працівників, так і ті, що захищають права пацієнтів, а також профспілки. Третій основний крок — створення єдиного медичного простору, яке має полягати в делегуванні місцевим громадам максимальних повноважень в сфері управління галуззю охорони здоров’я. При цьому за участі професійних самоврядних організацій та МОЗ України потрібно створити стандарти та протоколи надання медичної допомоги, обов’язкові для виконання, а з боку держави повинен здійснюватись контроль за медичним страхуванням. Четвертий, основний, пункт — зміни у правовому і кадровому забезпеченні галузі. О. Мусій наголосив, що питання забезпечення кадрами в охороні здоров’я з кожним роком постає дедалі гостріше, і якщо не буде вжито термінових заходів, то в найближчому майбутньому в українських лікарнях працюватимуть емігранти з менш розвинених країн. Щодо законодавчого забезпечення діяльності галузі, то крім розробки проектів законодавчих та нормативно-правових актів, обов’язково потрібно враховувати механізм їх впровадження та узгодженість з іншими нормативними документами, якого нині практично не існує. Так, наприклад, відсутні механізми реалізації двох третин статей Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», який був прийнятий ще у 1992 р.

Голова сектору законодавчих ініціатив запропонував до уваги медичної громадськості як вже розроблені законопроекти, так і ті, що, на думку його членів, необхідно розробити найближчим часом.

Серед існуючих, в першу чергу були відзначені два проекти Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» та «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування», проекти Законів України «Про лікарське самоврядування», «Про заклади охорони здоров’я як самостійні об’єкти господарювання» та «Про первинну медико-санітарну допомогу». На думку членів Дорадчої ради, необхідно також внести певні зміни до Законів України «Про державне замовлення» та «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти». Щодо нових законопроектів, вважається за необхідне розробити проекти Законів України «Про захист прав пацієнтів» (або внести зміни до Закону України «Про захист прав споживачів»), «Про паліативну допомогу» та «Про приватну медицину». Також серед пріоритетних завдань медичної громадськості було відзначено недопущення під час прийняття Державного бюджету України на 2008 р. призупинення дії ст. 88 і 89 Бюджетного кодексу України, яке паралізує первинну ланку медичної допомоги у сільській місцевості, а також призупинення дії ст. 77 Основ законодавства про охорону здоров’я щодо заробітної плати медичних працівників, яка має бути не нижчою, ніж у середньому по промисловості.

Було також запропоновано створити робочі групи з обов’язковим залученням до них депутатів ВР України VI скликання, представників профільних міністерств та інших експертів для розробки і доопрацювання вищезазначених законопроектів, та винести доопрацьовані документи на публічне обговорення.

Про позицію сектору регіонального управління Дорадчої ради доповів заступник його голови, доцент кафедри організації охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Євген Латишев. Він повідомив, що сектор регіонального управління зосередив свою увагу на розробці дієвих механізмів впровадження всіх видів законодавчих актів на регіональному рівні. Нині вже проведено три виїзних засідання сектору: в м. Вознесенськ Миколаївської обл.; м. Скадовськ Херсонської обл. та м. Бердянськ Запорізької обл., в ході яких для кожного регіону були запропоновані різні моделі організації та фінансування роботи галузі. У цих засіданнях, окрім професіоналів охорони здоров’я, обов’язково брали участь керівники органів місцевого самоврядування. Під час спільної роботи проведено порівняльний аналіз двох моделей фінансування галузі, перша з них базується на фінансуванні за рахунок бюджетних коштів, але з контрактними відносинами між надавцем та замовником медичної послуги, а друга — на введенні загальнообов’язкового медичного страхування. Для першої моделі головним джерелом фінансування є бюджети всіх рівнів, на другому місці — оплата медичних послуг пацієнтами, а на третьому — залучення коштів із фондів соціального страхування. Для другої моделі на перший план виходять страхові внески роботодавців та робітників, на другий місці — бюджети всіх рівнів, а на третій — оплата медичних послуг пацієнтами. Замовником медичних послуг за першої моделі є органи управління галузі охорони здоров’я, а за другої — фонди соціального медичного страхування, при цьому для обох моделей передбачені контрактні відносини між замовником та надавцем медичних послуг.

Щодо статусу лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ), то вони мають набути юридичної та економічної автономії. Також необхідно запровадити контрактні відносини між керівництвом та працівниками ЛПЗ. Організація первинної медико-санітарної допомоги в обох випадках повинна базуватися на засадах сімейної медицини.

Торкаючись теми фармацевтичного забезпечення надання медичних послуг, Є. Латишев зазначив, що сьогодні і ЛПЗ, і лікарі, і пацієнти стали заручниками фармацевтичних компаній, витрати на лікарські засоби постійно зростають, ця ситуація потребує розробки раціональної фармацевтичної політики на державному та регіональному рівнях.

Таким чином, застосування і першої, і другої моделі сприяє досягненню істотних позитивних змін у системі охорони здоров’я, хоча більше переваг все ж у бюджетно-страхової.

Керівник сектору аналітики і контролю, радник керівника Державного управління справами Володимир Долот зазначив, що в концепції необхідно чітко відокремити першочергові завдання від другорядних, визначити пріоритети, етапи вирішення тих чи інших проблем, конкретні строки виконання кожного етапу та вимагати від уряду представлення звіту про вирішення тієї чи іншої проблеми у відповідний термін. Він також наголосив на необхідності внесення змін до Конституції України щодо обсягу медичної допомоги, гарантованого державою.

Професор кафедри управління охорони суспільного здоров’я Харківського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління Віктор Карамишев представив Концепцію інноваційних перетворень в системі охорони здоров’я. Серед головних проблем галузі він зазначив відсутність ефективного забезпечення конституційних гарантій у сфері охорони здоров’я, захисту прав і безпеки пацієнтів, відсутність певних умов та чітких правил, за яких можливий вплив на ситуацію законними шляхами, і наслідок впливу цих та багатьох інших факторів — перевага в системі охорони здоров’я деструктивних процесів над конструктивними.

Серед механізмів реалізації інноваційних перетворень були виділені:

систематизація законодавства в цій сфері шляхом запровадження кодексу законів про охорону здоров’я;

перехід до багатоканального фінансування галузі, впровадження загальнообов’язкового медичного страхування;

реструктуризація ЛПЗ, запровадження змін в їх організаційно-правовому статусі;

вдосконалення системи забезпечення медичним устаткуванням, створення державної та регіональних медичних лізингових компаній;

удосконалення системи забезпечення препаратами, запровадження національного формуляра лікарських засобів;

оптимізація професійної підготовки та вибору управлінських кадрів для системи охорони здоров’я, створення реєстру професійних управлінців галузі;

формування системи стандартизації та подолання асиметрії інформації;

формування медичних кластерів та інноваційної інфраструктури системи охорони здоров’я, міжгалузевих науково-виробничих інноваційних комплексів;

формування підвалин здорової нації та суспільного здоров’я шляхом запровадження проекту консолідації суспільства «Здоров’я нації»;

формування системи громадського моніторингу та контролю у сфері охорони здоров’я.

Доповідач також окреслив основні умови, за яких, на його думку, може функціонувати ринок медичних послуг. Це визначеність (споживач точно знає, які послуги в якій кількості йому потрібні), повна поінформованість, незалежність споживачів та наявність значної кількості незалежних конкурентних надавців послуг.

Марія Білинська, професор кафедри управління охороною суспільного здоров’я Національної академії управління персоналом при Президенті України, доктор наук з державного управління, представник сектору законодавчих ініціатив Дорадчої ради, доповіла про наявні прогалини в законодавчому забезпеченні перспективної моделі охорони здоров’я в Україні, можливі варіанти розвитку державної політики у названій сфері та першочергові кроки для запровадження цієї моделі.

Основна проблема державного управління, на її думку, полягає в тому, щоб подолати прірву між тими зобов’язаннями, які держава декларує в законах, і реальним їх забезпеченням. Адже без виконання цієї умови навіть найкращий закон залишається лише текстом на папері. Крім цього, постулат про те, що кількість новостворених законів перейде в якість надання медичної допомоги, на жаль, не спрацьовує в галузі охорони здоров’я України. Проте нинішній стан її законодавчого забезпечення, на думку доповідачки, є не таким поганим, як здається на перший погляд. Існує сукупність цивільних, адміністративних та кримінальних правових норм, які гарантують надання медичної допомоги і відповідальність держави. За оцінками міжнародних організацій правове забезпечення охорони здоров’я в Україні відповідає світовим стандартам. Так, в новому Цивільному кодексі України більше 20 статей присвячені захисту прав пацієнта як співучасника процесу надання медичних послуг, але ці норми, як і багато інших, не спрацьовують у нашій державі.

М. Білинська наголосила на недосконалості ст. 49 Конституції України, в якій йдеться про державні гарантії надання безоплатної медичної допомоги в повному обсязі (такого немає в жодній країні світу) та необхідності внесення змін до неї. Іншим шляхом виходу з цієї ситуації є ратифікація ВР України міжнародних правових актів Міжнародної організації праці та Ради Європи, членом котрих є наша держава, щодо нормування обсягу медичної допомоги, надаваної населенню, витрати на яку покриваються за рахунок публічних фінансів, але для цього потрібна підтримка конституційної більшості народних депутатів. Значною перешкодою на шляху розвитку галузі є відсутність таких механізмів: регулювання господарської діяльності у сфері охорони здоров’я, регулювання організаційної структури системи охорони здоров’я, планування діяльності та управління нею.

До можливих шляхів оптимізації використання обмежених ресурсів галузі (які, до речі, є обмеженими в усіх країнах світу) М. Білинська віднесла прийняття Закону України «Про медичне страхування», в якому визначені додаткові джерела фінансових надходжень. На її думку, протягом 10 років українська медицина свідомо заганялася в тінь, і тепер зробити її прозорою, спрямувати фінансові потоки не в кишені окремих управлінців чи лікарів, а на задоволення потреб пацієнта, буде дуже складно. Для цього, насамперед, мають відбутися зміни у світогляді всієї медичної громадськості.

Можливі варіанти розвитку державної політики в галузі охорони здоров’я:

1. Нічого не змінювати в існуючій законодавчій базі за умови відсутності політичної волі коаліції та народних депутатів. При цьому є реальна можливість змінити господарсько-правовий статус державних закладів охорони здоров’я та перетворити їх на повноцінні суб’єкти господарювання. Внаслідок цього вони перейдуть від постатейного до глобального бюджету і почнуть рахувати власні кошти.

2. Внести зміни до законодавства стосовно фінансування певних рівнів медичної допомоги, спираючись на стандарти і собівартість. Тоді може бути визначений мінімальний гарантований державою обсяг медичної допомоги зі встановленням рівня співоплати громадян.

3. Прийняти Закон України «Про медичне страхування» із зазначенням випадків, у яких оплату забезпечує держава (невідкладна допомога, пільгові категорії громадян тощо), витрати на інші види медичних послуг покласти на страхові фонди.

Після жвавого обговорення запропонованих варіантів концепції було прийнято рішення Дорадчої ради, затверджено текст звернення до керівництва держави та план роботи на період до квітня 2008 р.

Відповідно до прийнятого рішення засідання робочих груп з розробки та доопрацювання законопроектів «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» та «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» відбудеться 21.01.2008 р. об 11:00, «Про діяльність закладів охорони здоров’я» та «Про розвиток первинної медико-санітарної допомоги» — 21.01.2008 р. о 14:00, «Про лікарське самоврядування», «Про медсестринське самоврядування» та «Про самоврядування фармацевтичних працівників» — 22.01.2008 р. об 11:00, «Про правовий статус пацієнтів» та «Про правовий статус та гарантії діяльності медичних та фармацевтичних працівників» — 22.01.2008 р. о 14:00.

Комітет ВР України з питань охорони здоров’я повідомляє, що до участі у робочих групах запрошуються всі бажаючі.

www.apteka.ua

УНІАН в Google News