Артеріальна гіпертензія у жінок

Поширеність АГ у жінок стає вищою в порівнянні з чоловіками до 60 років. В цілому серед осіб із АГ близько 60% складають жінки... 

Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у жінок 

За останні 6-8 років погляди на поширеність АГ у жінок і на пов`язаний з нею серцево-судинний ризик зазнали істотних змін. Поширеність АГ серед жінок у віці до 30 років приблизно вдвічі нижча, ніж серед чоловіків того ж віку. Ця невідповідність починає скорочуватися до 4-го десятка життя (ще до настання менопаузи).

Поширеність АГ у жінок стає вищою в порівнянні з чоловіками до 60 років. В цілому серед осіб із АГ близько 60% складають жінки. У жінок, як з нормальним артеріальним тиском (АТ), так і за наявності АГ до настання менопаузи менш виражений (у порівнянні з чоловіками) несприятливий вплив старіння на функцію ендотелію, що спричинює відносно менший ризик серцево-судинних ускладнень. Цей протекторний ефект, ймовірно, пов`язаний зі сприятливим впливом ендогенного естрогену на ендотелій (збільшення вивільнення оксиду азоту й ін.). Менопаузу (як природну, так і, можливо, хірургічну) не слід розглядати як незалежний чинник серцево-судинного ризику. У репрезентативних дослідженнях популяцій переконливо продемонстровано, що рівні АТ і концентрації холестерину ліпопротеїдів низької щільності мають тенденцію до збільшення з віком, але без стрибкоподібного підвищення після менопаузи. Існує наявність зв`язку між збільшенням серцево-судинного ризику у жінок у менопаузі, але характер і вираженість цього зв`язку вимагають подальшого вивчення.

Статеві відмінності в патофізіології АГ

Не зважаючи на певні відмінності між статями в гемодинамічних, а також метаболічно/гормональних особливостях, немає підстав говорити про якісь значущі відмінності в патофізіології АГ у жінок у порівнянні з чоловіками. Не знайдено також істотних статевих відмінностей в особливостях і характері поразок органів-мішеней при АГ.

Контрацепція і АГ

Доведено, що застосування оральних контрацептивів може сприяти підвищенню рівнів АТ; ризик цього ефекту зростає зі збільшенням тривалості використання контрацептивів. Жінкам, що одержують оральні контрацептиви, рекомендується регулярний контроль АТ. Розвиток АГ у таких пацієнток є підставою для вибору альтернативних методів контрацепції. Тактика лікування АГ у цьому випадку визначається стандартними підходами.

Постменопауза і серцево-судинний ризик

У дослідженнях популяцій показано, що рівні систоли АТ у осіб обох статей з віком збільшуються. Значення діастоли АТ також збільшуються з віком, досягаючи піку приблизно в 50 років, після чого спостерігається тенденція до їх зниження. Подібні зміни АТ схожі для осіб обох статей, проте ступінь вираженості цих зрушень різний для чоловіків і жінок; це визначає вищу частоту АГ у чоловіків порівняно з жінками в середньому віці (40-50 років) і вищу частоту АГ у жінок порівняно з чоловіками в старших вікових групах (>60 років).

Період постменопаузи у жінок (зазвичай >45-50 років) характеризується не лише підвищенням частоти розвитку АГ, але також підвищенням ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) і сумарного серцево-судинного ризику. До настання менопаузи у жінок порівняно з чоловіками того ж віку частота ІХС у 4-6 разів нижча; за наявності ІХС ризик розвитку інфаркту міокарду вдвічі нижчий; значно менший ризик раптової смерті аритмічного генезу. У постменопаузі відмінності між статями за ризиком розвитку ІХС у цілому і її ускладнень зокрема нівелюються. Більш того, представлені дані про домінування жінок як за частотою АГ і ІХС, так і за ступенем серцево-судинного ризику у віці 60 років і старше. У Фремінгемському дослідженні показано, що поєднання трьох або більше стандартних чинників серцево-судинного ризику в цій віковій групі підвищує серцево-судинний ризик для чоловіків в 2,4, а для жінок – в 5,9 разів (для осіб з надмірною масою тіла – в 3,0 і 10,9 разів відповідно).

Підходи до лікування АГ у постменопаузі

Особливе значення в лікуванні пацієнток з АГ в постменопаузі, що мають надмірну масу тіла, набувають підходів, спрямованих на поступове зниження маси тіла. Вони сприяють поліпшенню глікемічного індексу і вуглеводного профілю, зниженню рівнів прозапальних цитокінів у крові, поліпшенню балансу м`язової і жирової тканини, уповільненню перерозподілу жирової тканини, зменшенню (нормалізації) АТ і, головне, істотному зниженню ступеня серцево-судинного ризику.

Основними підходами в корекції маси тіла є зміни раціону і збільшення фізичних навантажень. Деякі автори визначають ці підходи як корекцію геронтологічного способу життя.

У дослідженні, що недавно завершилося в США, Nurses’ Health Study показано, що тільки зменшення часу перегляду телепередач до 10 годин на тиждень і введення в режим щоденних 30-хвилинних прогулянок в помірному темпі призводило у таких жінок до значного зниження частоти і вираженості проявів метаболічного синдрому, зменшення частоти виникнення депресій, істотному зниженню ризику цукрового діабету 2 типу і зменшенню ризику розвитку серцево-судинних ускладнень на 50%. Тут слід зазначити, що, не дивлячись на всі сприятливі ефекти, які надає корекція надмірної маси тіла, цей підхід є, можливо, одним із найскладніших. Підходом, що дозволить пацієнтці реально досягти корекції маси тіла, може з`явитися принцип поступовості у формуванні нових, здоровіших харчових і рухових звичок (тобто рекомендовані зміни способу життя вводяться не відразу, а послідовно).

Контроль АГ у жінок в постменопаузі – найважливіший елемент зниження серцево-судинного ризику. Доведено, що досягнення цільових цифр АТ у таких пацієнток дозволяє знижувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень більш ніж на 50%, що істотно вище, ніж для чоловіків цього ж віку. У лікуванні АГ в постменопаузі (зокрема за наявності менопаузального метаболічного синдрому) можуть використовуватися шість базисних класів гіпотензивних препаратів, проте найдоцільніше вибирати лікарські засоби зі сприятливими ефектами на ліпідний і глікемічний профіль або, щонайменше, метаболічно нейтральні.

Особливе місце в комбінованій антигіпертензивній терапії у жінок в постменопаузі належить застосуванню препаратів центральної дії нового покоління (моксонидин). Разом із виразними симпатолічними ефектами (сприятливими в умовах симпатичної гіперактивації, властивій постменопаузі) препарат має ряд позитивних метаболічних.

Контроль ліпідних зрушень. Статини знаходять найбільш широке застосування для контролю порушень ліпідного балансу у жінок в постменопаузі. З урахуванням даних, одержаних в дослідженнях, де статини використовувалися для первинної або вторинної профілактики серцево-судинних поразок (4S, HPS, CARE, ASCOT-LLA, CARDS, IDEAL), корекція рівнів ліпідів до цільових значень (а можливо, і до нижчих рівнів) дозволяє істотно поліпшити прогноз. За відсутності клінічних проявів ІХС можуть використовуватися невисокі дозування статинів (наприклад, аторвастатин 10 мг/добу); у пацієнтів зі супутньою ІХС, особливо інфарктних, перевага віддається середнім (20-40 мг/добу) або високим (80 мг/добу) дозуванням.

Певні надії відносно корекції гіпертригліцеридемії покладаються на групу фібратів. Проте на сьогодні, їх позиція відносно впливу на серцево-судинний прогноз поки залишається невизначеною.

Антітромботична терапія показана всім пацієнткам із клінічними ознаками ІХС, а також жінкам з АГ у віці старше 50 років з помірно підвищеним рівнем креатиніну в сироватці крові або Вплив на глікемію – необхідний елемент ведення пацієнток, що мають порушення глікемичного профілю (цукровий діабет, порушення толерантності до глюкози).

Замісна гормональна терапія (ЗГТ). У міжнародних рандомізованих дослідженнях (зокрема, HERS (1998), WHI (2002), і ін.) відмічено, що ЗГТ з використанням комбінації естрогену з прогестином не тільки не сприяє зниженню серцево-судинного ризику у жінок в постменопаузі, але може призводити до зростання цього ризику (зокрема, до збільшення ризику інсультів). Причини такого збільшення ризику залишаються незрозумілими. Немає доказів того, що ЗГТ сприяє підвищенню рівнів АТ. Одним із пояснень зв`язку ЗГТ зі збільшенням серцево-судинного ризику вважають здатність орального вживаного екзогенного естрогену надавати протромботичні ефекти, що, можливо, збільшує ймовірність розвитку гострого коронарного синдрому.

В опублікованих останніми роками (2002-2004) різних рекомендаціях авторитетних міжнародних експертів жінкам в постменопаузі для зниження серцево-судинного ризику не рекомендується застосування комбінації естрогену з прогестином. Використання інших варіантів ЗГТ (наприклад, естрогену без поєднання з прогестином) з цією метою також не рекомендується до отримання результатів досліджень, що проводяться в даний час. Жінки в постменопаузі повинні одержувати ЗГТ тільки з метою полегшення менопаузальних симптомів, але не для запобігання серцево-судинним захворюванням. Деякі експерти вказують, що жінки з передчасною менопаузою (

АГ при вагітності і лактації

АГ є найбільш частим ускладненням вагітності і складає одну з провідних причин материнської і перинатальної смертності. За наявності АГ у вагітних істотно зростає ризик внутрічерепних геморрагій, еклампсії, порушення функції нирок, передчасних пологів, гіпотрофії і недоношеності новонароджених, перинатальної смертності.

Лікування АГ при вагітності є нерідко складним завданням. У жінок із хронічною АГ (цей термін використовується для позначення ситуацій, коли АГ була ще до вагітності) бажано планувати тактику ведення і оцінку ступеня ризику до зачаття і/або на ранніх термінах вагітності. Нізкосольовая дієта для контролю АГ при вагітності зазвичай не показана. Вагітним з АГ зазвичай не обмежують вживання рідини. У переважної більшості вагітних з АГ для контролю АТ потрібно призначити більш ніж один базисний гіпотензивний засіб. Використання комбінованої гіпотензивної терапії показане більш ніж 70% вагітних з АГ.

А.Е. Багрій, д.м.н., професор,

О.І. Дядик, д.м.н., професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини Донецького державного медичного університету ім. М. Горького

УНІАН в Google News